Lcdo. Santiago Ochoa.
Imagenólogo.
Introducción
Un estudio realizado en el año 2015 por la OMS describe la enfermedad cardiovascular como la principal causa de muerte en el mundo, se calcula que en el año 2012 murieron por esta causa 17,5 millones de personas, lo cual representa un 31% de todas las muertes registradas en el mundo. De estas muertes, 7,4 millones se debieron a la cardiopatía coronaria, y 6,7 millones, a los AVC (1).
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un grupo de desórdenes del corazón y de los vasos sanguíneos, entre los que se incluyen:
· La cardiopatía coronaria.
· Enfermedades cerebrovasculares.
· Arteriopatías periféricas.
· La cardiopatía reumática.
· Cardiopatías congénitas.
· Trombosis venosas profundas y embolias pulmonares.
Los ataques al corazón y los accidentes vasculares cerebrales (ACV) suelen ser fenómenos agudos que se deben sobre todo a obstrucciones que impiden que la sangre fluya hacia el corazón o el cerebro. La causa más frecuente es la formación de depósitos de grasa en las paredes de los vasos sanguíneos que irrigan el corazón o el cerebro.
Los AVC también pueden deberse a hemorragias de los vasos cerebrales. Los ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares (ACV) suelen tener su causa en la presencia de una combinación de factores de riesgo, tales como el tabaquismo, dietas, la obesidad, la inactividad física, el consumo nocivo de alcohol, la hipertensión arterial, la diabetes y la hiperlipidemia (1).
Con el advenimiento de los tomógrafos multicortes las angiotomografías se han transformado en exploraciones frecuentes incorporadas a la rutina de trabajo debido a su elevada resolución espacial y a su alta sensibilidad y especificidad en la detección de anormalidades vasculares.
Los inyectores de medio de contraste, van en conjunto con el equipo de Tomografía y son de gran ayuda para el profesional de Imagenología para realizar estudios que necesiten precisión al contrastar de manera eficiente alguna estructura anatómica.
El uso del inyector de contraste se debería establecer en todos los estudios de esa manera tendremos mejores resultados, pero esto no es a veces posible por el costo de los materiales y en otras ocasiones por el número de pacientes que se maneja a diario en la sala de Imagenología.
Objetivo general.
· Indicar el la técnica de angiotomografía cerebral.
Objetivo especifico.
· Describir un protocolo básico para realizar un estudio angiográfico por tomografía.
· Describir la anatomía y patología del polígono de Willis.
· Indicar los errores que se pueden presentar
· Demostrar un estudio angiográfico obtenido en el año 2014.
Anatomía de los vasos sanguíneos del cráneo.
El polígono de Willis, descripto por Thomas Willis en 1664, exhibe una anatomía conocida y sistematizable. Se trata de un circuito vascular que interconecta la porción supra clinoidea de ambas carótidas internas, el segmento horizontal de las arterias cerebrales anteriores y el segmento horizontal de las arterias cerebrales posterioresmediante la arteria comunicante anteriory las arterias comunicantes posteriores respectivamente. En menos del 40%de los casos se presenta completo y bien desarrollado por lo que son muy frecuentes variantes en su anatomía (2).
Figura vista VTR de polígono de Willis.
Patología de vasos sanguíneos.
Aneurismas: Es una zona débil en la pared de un vaso sanguíneo que provoca que éste protruya (sobresalga) o se abombe.
Hemorragia subaracnoidea: Es un sangrado en el área comprendida entre la piamadre la aracnoides.
Arterioesclerosis: se refiere a un endurecimiento de arterias de mediano y gran calibre. La arteriosclerosis por lo general causa estrechamiento de las arterias que puede progresar hasta la oclusión del vaso impidiendo el flujo de la sangre por la arteria.
Disección: Se define como la división de la luz arterial en canales separados con endotelio y capa muscular que compromete un segmento del trayecto de un vaso. Muy rara en las arterias cerebrales y comunicantes posteriores, tiene una prevalencia menor al 4% en la arteria comunicante anterior.
Agenesias e hipoplasias: En ocasiones algún segmento del polígono puede encontrarse ausente o presentar un calibre francamente disminuido. En estos casos, habitualmente la arteria contralateral suple parcial o totalmente el territorio vascular, lo cual implica un riesgo adicional en caso de isquemia.
MAVS (mal formaciones arteria venosas) Se puede formar virtualmente en cualquier área del cerebro.
Técnica de Tomografía.
Los equipos de tomografía dependiendo de las casas comerciales vienen con software diferentes para la adquisición de las angiotomografías pero en conjunto tienen la misma función.
Toshiba: Sure start.
General Electric: Smart prep
Siemens y Philips: Bolus tracking.
Estos softwares tienen la función de detectar el pico más alto durante el bolo de contraste y automáticamente adquirir el estudio.
Ventajas de usar un ROI y software son:
· Optimiza el tiempo y medio de contraste.
· Obtiene una fase exacta.
· Es reproducible.
· Mayor confianza para realizar el estudio.
Anamnesis:
Todo paciente que ingresa a la sala de tomografía debe ser interrogado por el personal de Imagenología con el fin de saber el motivo de consulta del paciente.
Anamnesis:
Algunas preguntas que se pueden realizar son:
Porque le piden el examen, que síntomas presenta, en caso de presentar dolor en que zona es y que intensidad tiene, si es alérgica al contraste, si está preparada para el examen como por ejemplo ayunas, valores de laboratorio, etc.
Esta anamnesis se realiza con el fin de evitar la mayoría de errores al momento de realizar el estudio y sabiendo el motivo de consulta de la paciente guiarnos en alguna área específica del cuerpo.
Preparación del paciente
· Realizar anamnesis al paciente
· Explicar el consentimiento informado
· Retirar objetos metálicos de la parte del rostro
· Colocar una bata.
· Ayuno de 4 a 6 horas
· Exámenes de función renal como son urea en 40 dl/mg y 1.2 de creatinina dl/mg
· Venopunción
· Verificar permeabilidad de la vía.
· Calentar el contraste a 36 o 37 grados.
Posición del paciente
Paciente en decúbito supino cabeza en dirección al gantry primero
Centrado del paciente con el gantry.
Láser sagital- con la línea media sagital del cráneo
Láser coronal- nivel del CAE.
Factores Técnicos
LOM perpendicular a la superficie de la mesa.
Laser sagital a la mitad del plano medio sagital y el láser coronal a el nivel del CAE
Planos de cortes: axial.
Técnica de exposición 120kv, 250 mAs.
Matriz: 512 x 512.
Ventana: parénquima cerebral, partes blandas, reconstrucción volumétrica con MIP.
Topograma: anteroposterior y lateral.
Límite superior: 2cm encima del vértex
Límite inferior: 2 cm por debajo de la base del cráneo.
Colimación volumétrica 64x0.625
Reconstrucción axial 1X0.5mm
Pitch 1:1
Inyector.
Se inyecta solución salina en un volumen de 10 a 20cc a una velocidad de 5 cc/s con una presión de 350PSI
Se utiliza medio de contraste en un volumen de 1.5cc/kg a una velocidad de 4,5 cc/s con una presión de 300PSI
Se inyecta solución salina para la hidratación del paciente en un volumen de unos 40 a 60 cc con una velocidad de 1,5 cc/s una presión de 300 PSI
Proceso de adquisición del estudio.
Cuando tenemos al paciente en la mesa de exploración centrado con los láseres, verificada la vía y con los parámetros técnicos listo tanto del inyector como del tomógrafo.
Primero obtenemos un localizador en donde va a ser el sitio anatómico en donde ubicaremos el ROI para censar u observar la llegada del medio de contraste y poder realizar la adquisición.
Después colocamos el ROI en la arteria carótida interna y ponemos las UH >135.
Posterior a estos disparamos al mismo tiempo el tomógrafo y enviamos el contraste por el vaso sanguíneo, conforme pasan los segundos vamos viendo en el localizador la llegada del contraste, en cuanto empiece a llegar debemos obtener la imagen.
Tips: Tiempo de 15 a 18 segundos. (visualizar el ROI cuando llegue el contraste podemos disparar manualmente)
Post procesado
Para valorar mejor las imágenes se puede utilizar VTR (3d) o MIP (máxima intensidad de proyección) que realza los vasos sanguíneos con contraste hidrosoluble permitiendo mejorar la definición para guiarnos en el trayecto de las estructuras de interés, es recomendable un grosor de corte de 6 a 8 mm.
Conclusiones y recomendaciones
Como conclusión recalcaría la importancia de calcular bien la cantidad de contraste que tiene que recibir un paciente, (1,5-2cc x Kg de peso) porque a veces se coloca una cantidad innecesaria de contraste perjudicando la salud futura del paciente, dando una nefrotoxicidad y a futuro un daño renal.
Cuando realizamos una angiotomografía debemos estar muy concentrados, no hay que quitar importancia al estudio porque se realiza de manera automática.
Pueden generarse errores como:
· No censa el ROI las unidades UH y no dispara automático.
· Movimiento del paciente y poca colaboración.
· Infiltración del medio de contraste.
· Explosión de la vía por la presión que ejerce el inyector.
· Reacción del paciente al medio de contraste, etc.
Anexos.
Con MIP y grosor de 6 a 8 mm podemos en los 3 planos de referencia guiarnos (axial, coronal, sagital):
MIP 6 MM CORTE CORONAL.
Una de las herramientas de tomografía es la reconstrucción volumétrica (VTR) (3D) que nos ayuda a ver las estructuras vasculares en diferentes ángulos.
Reconstrucción VRT de polígono de Willis.
Imágenes propias del autor.
Bibliografía
1) Organización mundial de la salud [citado 19-06-2017] disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es.
2) Angiotomografía cerebral: variantes anatómicas más frecuentes del polígono de Willis ensayo iconográfico [citado 19-06-2017]. disponible en: http://webcir.org/revistavirtual/articulos/noviembre14/uruguay/poligono_de_willis_esp.pdf
3) Inyectores de medios de contraste para angiografía, TC y RM Disponible en: www.elhospital.com
4) Iomeprol: disponible en: http://gruposdetrabajo.sefh.es/genesis/informes-genesis/IOMEPROL_huvll_02_11.pdf
5) Protocolos de escanografía, Dr Alejandro Suluaga, instituto de ciencias de
La salud, Medellín.
Malformación arterio venosas, Brasil disponible en: http://www.medwob.com/pt/649.html
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