Lcdo. Santiago Ochoa.
Imagenología.
Introducción
La pandemia de Covid-19 mantiene expectante a la humanidad por una vacuna o cura definitiva, si bien se mantiene aun en estudio, sin embargo, podemos empezar a describir los patrones observados en Radiología, en esta revisión se detalla los hallazgos de la neumonía por SARS Cov 2 en Tomografía.
A finales del año 2019 se reportaron pacientes con neumonía de etiología atípica en Wuhan provincia de Hubei, China, se sabe que varios coronavirus causan infecciones respiratorias que pueden ir desde el resfriado común hasta enfermedades más graves como el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) y el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) (1)(2).
El Coronavirus tiene cuatro géneros: alfa, beta, delta y gamma, siendo alfa y beta los que pueden infectar a los seres humanos. Es un virus envuelto en ARN de sentido positivo no segmentado, perteneciente a la familia Corona Viridae y al orden Nidovirales (2).
La enfermedad se propaga principalmente de persona a persona a través de las gotículas que salen de la nariz o la boca de una persona infectada al toser, estornudar o hablar (1).
El diagnóstico de la enfermedad se realiza mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa [RT-PCR]) con la detección de ácidos nucleicos del SARS-CoV-2 o mediante la secuenciación del gen viral. Se pueden emplear muestras de frotis faríngeo o nasofaríngeo, esputo, heces o sangre (3).
Las radiografías de tórax generalmente muestran opacidades multifocales en el espacio aéreo similares a otras infecciones por coronavirus. Los hallazgos de la radiografía de tórax son tardíos (4).
La ecografía pulmonar tiene una alta sensibilidad en el diagnóstico de la neumonía. Sin embargo, la afectación pulmonar va más allá de la condensación neumónica, debido a que, en la mayoría de los casos, cursa con afectación intersticial de forma difusa (5).
Se describen estudios de TCAR torácico en 4 fases: temprana, progresiva, severa y disipativa, cada una de ellas al inicio de la enfermedad, y evaluando después de 3 y 14 días, considerando ciertos parámetros como: edad, sexo, número de lóbulos afectos, presencia de áreas en vidrio deslustrado, opacidades centro lobulillares, consolidaciones parcheadas, signos de fibrosis y nódulos sólidos irregulares (2).
Los hallazgos más frecuentemente encontrados en la TC fueron: opacidad en vidrio deslustrado en un 88%, afectación bilateral 87,5%, distribución periférica 76,0% y afectación multilobar 78,8%. el lóbulo inferior derecho es el más afectado con un 76% y el lóbulo medio el menos afectado con el 56% (6)
Marco Teórico
Cuando hablamos de Radiología en Covid 19 tenemos varios métodos diagnósticos como son Rayos x, Ecografía y Tomografía y cada uno está indicado para diferentes etapas de la enfermedad.
Vamos a describir los hallazgos en Tomografía basándonos en cuatro fases de la enfermedad entre ellas:
Fase temprana.
Fase progresiva.
Fase severa.
Fase disipativa.
Para realizar los estudios se va a solicitar Tomografía de tórax simple en ventana de mediastino y en ventana pulmonar, a su vez se puede solicitar un estudio mucho más sensible que se denomina Tomografía de alta resolución, la desventaja es la cantidad de radiación que el paciente recibe durante este estudio y como es protocolo le realizarán varias Tomografías conforme avance la enfermedad.
En la ventana mediastínica vamos a valorar la presencia de adenopatías en el ventana aorto-pulmonar, en la ventana de parénquima pulmonar vamos a valorar: Engrosamiento intralobular e interlobular, congestión de los capilares septales que rodean al alveolo, procesos exudativos en el alveolo y edema intersticial en el septo interlobular (2).
Fase Temprana
En la fase temprana las lesiones van como áreas de condensación simples o múltiples que pueden estar distribuidas al lado de la región subpleural o bronquiales.
Estas lesiones empiezan alrededor de la vía área invadiendo el epitelio bronquial y alveolar, comenzando desde la periferia del parénquima pulmonar hacia el centro, característico de esta etapa son las lesiones parchadas en forma nodular (2)(7).
Imagenes fuente: Chu D.K.W et al(2)
Fase Progresiva
Esta etapa se corresponde con una progresión rápida y aumento clínico de la severidad de los pacientes, existe un aumento de los focos consolidativos tanto en su extensión como en su densidad con tendencia a la coalescencia.
Este proceso exudativo se acumula en la cavidad alveolar produciendo vasodilatación intersticial y conllevando al aumento de la exudación en este espacio fusionándose con el alveolo forman un patrón en vidrio deslustrado.
Otras manifestaciones de lesión intersticial son: Engrosamiento septal intelobular e intralobular, Vasodilatación y atelectasias(2).
Fase Severa
Las lesiones en esta fase aparecen 14 días después de haber adquirido la enfermedad sin embargo en algunos casos puede aparecer en forma inmediata.
Se evidencia infiltrado bilateral de todos los segmentos del pulmón con presencia de broncograma aéreo por el proceso exudativo alveolar, atelectasias sub segmentarias y reducción notable del volumen pulmonar y con un discreto derrame pleural bilateral.
Puede presentar en esta clase neumomediastino y enfisema subcutáneo(2)(7).
Fase disipativa
Pasados los 14 días de enfermedad se puede observar una absorción gradual de la lesión dejando pocas líneas híper densas en forma de cordón indicando fibrosis.
En algunos casos se ha registrado que la fase temprana de la enfermedad progresa directamente a una fase disipativa(2)(7).
Impresión Diagnóstica Tac de tórax paciente con neumonía por SARS COV 2.
Tomografía en fase III de Covid- ventana de mediastino.
Tomografía en fase III ventana de parénquima pulmonar.
Imágenes propias del autor.
Conclusiones:
La neumonía causada por virus de SARS-Cov 2 cursa con patrones tardíos en una radiografía de tórax en comparación con la tomografía.
Los hallazgos en Tc pueden ser similares en el diagnóstico diferencial con otras neumonías, por ello definir un patrón propio de Covid es inespecífico.
La TC juega un papel importante en el diagnóstico, estatificación y monitorización de pacientes con neumonía por COVID-19.
Apoyar la clínica con estudios de laboratorio como la prueba de PCR, cultivo de cepillo bronquial, ecografía, tomografía, ayudará a un mejor diagnóstico y estatificación de la enfermedad.
Bibliografía:
1. OMS, Preguntas y respuestas sobre la enfermedad por coronavirus,2019, disponible en: https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/q-acoronaviruses?gclid=CjwKCAjwxLH3BRApEiwAqX9arUUkrRN8lrv_wIYHUeYjzW4NDw6Q_ZzHSBdUVLogch08TskLyviplRoCyWQQAvD_BwE
2. Chu D.K.W., Pan Y., Cheng S.M.S., Hui K.P.Y., Krisnan P., Liu Y. Molecular diagnosis of a novel coronavirus (2019-nCoV) causing an outbreak of pneumonia. Clin Chem. 2020 doi: 10.1093/clinchem/hvaa029. pii: hvaa029. [CrossRef] [Google Scholar]
3. Salehi S., Abedi A., Balakrishnan S., Gholamrezanezhad A. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients. AJR Am J Roentgenol. 2020;215:1–7. [Google Scholar]
4. Colegio interamericano de radioligía, La pandemia del covid-19 y los servicios de imagen, 2020, disponible en: https://www.webcir.org/newsletter/2020/newsleter_marzo2020.html
5. Sánchez-Oro R, Torres Nuez J, Martínez-Sanz G. Radiological findings for diagnosis of SARS-CoV-2 pneumonia (COVID-19) [published online ahead of print, 2020 Apr 3]. La radiología en el diagnóstico de la neumonía por SARS-CoV-2 (COVID-19) [published online ahead of print, 2020 Apr 3]. Med Clin (Barc). 2020;S0025-7753(20)30185-8. doi:10.1016/j.medcli.2020.03.004
6. Díaz S, Conangla L, Sánchez IM, Pujol J, Tarrazo JA, Morales JM. Utilidad y fiabilidad de la ecografía clínica en Medicina Familiar: ecocardioscopia y ecografía pulmonar. Aten Primaria. 2019;51(3):172-183.
7. Li M, Lei P, Zeng B, Li Z, Yu P. Spectrum of CT Findings and. Acad Radiol [Internet]. 2020;(10):1–6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.acra.2020.03.003.
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